Neurologie & Psychiatrie

Psychosen in Schwangerschaft und Stillzeit

Bei Psychosen handelt es sich wohl um die schwerwiegendsten psychischen Erkrankungen in der Schwangerschaft und Postpartalzeit. Mütter mit Psychosen sind besonders stigmatisiert und haben grosse Ängste, die sie oft von einer adäquaten Behandlung fernhalten. Dies kann schwerwiegende Konsequenzen für Mutter und Kind haben. Nach wie vor bestehen eklatante Versorgungsmängel für diese Mütter und ihre Neugeborenen.

Über die Hälfte aller psychosekranken Frauen werden inzwischen Mutter,[1, 2] ein Prozentsatz, der sich demjenigen der Allgemeinbevölkerung annähert. Schwangerschaft und Mutterschaft können für Frauen, die an einer Psychose leiden, jedoch mit den verschiedensten Problemen verbunden sein.

Problembereiche und Beratungssituationen

Infertilität und Wunsch nach Mutterschaft

Zunächst einmal können viele Frauen, die an einer chronischen oder rezidivierenden Psychose leiden und gerne Mutter werden wollen, sich diesen Wunsch nicht ohne Probleme erfüllen. Krankheits- oder Neuroleptika-bedingt leiden sie an Unfruchtbarkeit, oft haben sie auch keinen geeigneten, zuverlässigen Partner. Ärzte/Therapeuten sollten psychosekranke Frauen immer diesbezüglich befragen und beraten. Wenn ein Kinderwunsch besteht, so sollte die Gesamtsituation der Frau sorgfältig abgewogen werden, möglichst unter Einbeziehung des Partners.

Wenn Mutterschaft nach sorgfältiger Abwägung möglich scheint, ist zu prüfen, ob der Krankheitsverlauf ein vorübergehendes Absetzen der neuroleptischen Medikation erlaubt. Ist dies nicht möglich, so sollte die Frau in Bezug auf Psychopharmaka sorgfältig beraten werden.[3]

Infertilität

Besteht eine ungewollte Kinderlosigkeit, gilt es zunächst, die Ursachen der Infertilität zu klären. Sie kann zum einen durch zu seltenen Geschlechtsverkehr, zum anderen aber auch durch fehlenden Eisprung bedingt sein. Sowohl der mangelnden Libido als auch dem fehlenden Eisprung kann eine gonadale Dysfunktion aufgrund von allgemeinem Stress oder aufgrund von prolaktinerhöhenden Neuroleptika zugrunde liegen.[4]

Ungeplante Schwangerschaft

In neuerer Zeit kommt es durch die Umstellung von einem älteren, prolaktinerhöhenden auf ein neueres, sogenanntes atypisches und zum Teil prolaktinneutrales Neuroleptikum (Quetiapin, Cloza-pin, Aripiprazol oder auch Olanzapin) häufig zu einer ungewollten Schwangerschaft, da durch die Hyperprolaktin-ämie der meisten älteren Neuroleptika die Ovulation unterdrückt wurde und die Frau ohne Empfängnisverhütung auskam. Wird die Frau hierüber bei der Umstellung nicht aufgeklärt, kommt es zur ungeplanten Schwangerschaft. Der behandelnde Arzt wird mit der Frage konsultiert, ob die eingenommenen Medikamente zu kindlichen Fehlbildungen geführt haben könnten, oder gar mit dem Wunsch nach einem Schwangerschaftsabbruch. Meist ist dies nicht indiziert, die Frauen sind hier aber sehr eingehend zu beraten.[3]

Psychose in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft scheinen sich chronische Psychosen eher zu bessern, wahrscheinlich durch die in dieser Zeit erhöhten Östrogenspiegel. Trotzdem geht eine Psychose in der Schwangerschaft mit den verschiedensten Risiken einher. Insbesondere scheinen diese Mütter häufig die Schwangerschaftsvorsorge nicht gut wahrzunehmen und insgesamt kein gutes Gesundheitsverhalten zu haben. Sie haben deshalb ein hohes Risiko für geburtshilfliche Komplikationen.[5] Die Behandlung von Psychosen in der Schwangerschaft ist im nebenstehenden Kasten zusammengefasst.

Postpartale Psychosen

Häufigkeit

Nach der Entbindung entwickeln 1 bis 2 von 1.000 Frauen eine Psychose. Das grösste Risiko besteht in den ersten 3 Monaten postpartal.

Therapie der postpartalen Psychose

Neben stützenden Gesprächen werden je nach klinischem Bild (schizophren oder affektiv) v.a. Neuroleptika, z.T. aber auch Antidepressiva und/oder Lithium/Mood Stabilizer eingesetzt. Bei allen drei Medikamentengruppen sollte wegen des potenziellen Risikos für den Säugling vom Stillen abgesehen werden.[3]

Die medikamentöse Behandlung sollte stets begleitet sein von stützenden psychotherapeutischen Gesprächen, Beratung und praktischen Hilfen. Hierzu gehören vor allem auch die Anleitung zum Umgang mit dem Kind, einschliesslich der Babypflege, sowie eine engmaschige Supervision der Mutter-Kind-Interaktion.

Meist ist bei Psychosen eine stationäre Aufnahme erforderlich, bei fehlender Krankheitseinsicht im Notfall auch über eine Zwangseinweisung, insbesondere wenn das Risiko eines Suizids oder einer Kindestötung besteht. Letzteres ist zwar selten, im Rahmen etwa eines Wahns aber durchaus möglich. Die Hospitalisation sollte möglichst auf einer Mutter-Kind-Abteilung erfolgen, wo die Möglichkeit besteht, das Kind mit aufzunehmen, sobald der Zustand der Mutter dies erlaubt. Hier kann ein „parenting assessment“ erfolgen, verbunden mit einem „parenting training“.[6, 7] Ohne eine solche professionelle Einschätzung der mütterlichen Fähigkeiten und Anleitung ist es schwierig, das Risiko für das Kind richtig zu beurteilen.

Spezifische Probleme und Bedürfnisse von Müttern mit Psychosen

Für eine psychosekranke Mutter kann die Mutterschaft enorm belastend sein, nicht nur wegen der Versorgung des Kindes. Viele Mütter haben auch keine feste Partnerschaft oder der Partner ist selbst nicht stabil genug, Unterstützung zu geben. Auch in der Herkunftsfamilie gibt es häufig psychische Erkrankungen. All diese Stressoren können bei der Mutter die Erkrankung verstärken. Trotzdem suchen die Mütter häufig keine Hilfe aufgrund der grossen Angst, das Kind werde ihnen dann weggenommen. Es kommt zu einer Art Teufelskreis. Hier ist dringend niederschwellige professionelle Hilfe nötig. Notwendig wären u.a. dringend Institutionen, die auch gemeinsame Betreuungsmöglichkeiten für Mütter oder Eltern mit ihren Kindern anbieten.

Ein umfassendes Betreuungsnetz ist zu etablieren, bestehend aus Familienmitgliedern, Freunden, Nachbarn und professionellen Helfern, wobei auf die Bedürfnisse dieser Betreuer durch spezielle Aufklärung, Training, laufende Supervision und Koordination eingegangen werden sollte.

Angebote müssen für Mütter und Eltern mit Psychosen niederschwellig und kontinuierlich bis ins Erwachsenenalter der Kinder vorhanden sein, um den Kindern eine möglichst stabile Umgebung zu bieten und damit der späteren Erkrankung dieser Kinder vorzubeugen, die ja häufig ein genetisches Risiko mit sich tragen und durch eine zusätzliche Traumatisierung in ihrer Kindheit enorm gefährdet wären. Insofern ist eine gute Versorgung dieser Mütter und ihrer Kinder eine entscheidende prophylaktische Massnahme, um Psychosen in der nächsten Generation zu verhindern.

Prophylaxe

Über das Risiko einer postpartalen Psychose sollten Schwangere ebenso wie über das Risiko eines Blues oder einer postpartalen Depression schon prophylaktisch aufgeklärt werden – am besten durch ihre Ärzte und in Geburtsvorbereitungskursen. Dies gilt insbesondere, wenn bei der Patientin oder in ihrer Familie schon einmal eine Psychose aufgetreten ist, denn dann ist ihr (Wieder-)Erkrankungsrisiko besonders hoch.

Bei Frauen, die schon einmal an einer Psychose gelitten haben, liegt das Rückfallrisiko nach der Geburt etwa bei 25–50%.[8] Bei ihnen sollte unbedingt unmittelbar nach der Geburt mit einer Neuroleptikaprophylaxe begonnen werden. Sie sollten sehr engmaschig überwacht werden – in den ersten Wochen am besten in einer Mutter-Kind-Einheit, wo auch Anleitung zur Babypflege gegeben und der Umgang mit dem Säugling supervidiert werden kann. Wenn die stationäre Aufnahme abgelehnt wird, sollten unbedingt eine engmaschige Nachsorge mit Hausbesuchen und Supervision der mütterlichen Funktionen sowie die Einschaltung der Kindesschutzbehörde erfolgen.

Literatur:

[1] Hearle J, McGrath J: Motherhood and schizophrenia. In: Castle D, McGrath J, Kulkarni J (Hrsg.): Women and schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. S. 79-94

[2] Seeman M: Schizophrenia and motherhood. In: Göpfert M, Webster J, Seeman M (Hrsg.): Parental psychiatric disorder. Cambridge: Cambridge University Press, 2004

[3] Riecher-Rössler A, Heck A: Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit. In: Riecher-Rössler A (Hrsg.): Psychische Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit. Freiburg, Basel: Karger, 2012. S. 69-89

[4] Riecher-Rössler A, Schmid C, Bleuer S, Birkhäuser M: Antipsychotika und Hyperprolaktinämie: Pathophysiologie, klinische Bedeutung, Abklärung und Therapie. Neuropsychiatr 2009; 23: 71-83

[5] Barkla J, McGrath J: Reproductive, preconceptual and antenatal needs of women with schizophrenia. In: Castle D, McGrath J, Kulkarni J (Hrsg.): Women and schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. S. 67-78

[6] Trautmann-Villalba P, Hornstein C: Interaktionale Psychotherapie in der Postpartalzeit. In: Riecher-Rössler A (Hrsg.): Psychische Erkrankungen in Schwangerschaft und Stillzeit. Freiburg, Basel: Karger, 2012. S. 95-107

[7] Riecher-Rössler A: Einflussfaktoren auf psychische Gesundheit und psychische Krankheit: Gender-Aspekte. In: Rössler W, Kawohl W (Hrsg.): Handbuch der sozialen Psychiatrie. Stuttgart: Kohlhammer, im Druck

[8] Riecher-Rössler A: Psychische Störungen und Erkrankungen nach der Entbindung. Fortschr Neurol Psychiatr 1997; 65: 97-107

Autorin:
Prof. Dr. med. Anita Riecher-Rössler
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
Zentrum für Gender Research und Früherkennung
c/o Universitätsspital Basel
Petersgraben 4, 4031 Basel
Tel.: +41/61/265 51 14, Fax: +41/61/265 45 88
E-Mail: anita.riecher@upkbs.ch

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Letztes Update:1 Februar, 2013 - 15:50