Jugendgynäkologie: von A bis Z spannend

Ich wurde gebeten, das Spannende an der Jugendgynäkologie aufzuzeigen. Ich hoffe, dass Sie am Ende des Artikels verstehen, was gemeint ist, und auch, dass Sie die etwas andere Art des Artikels nachvollziehen können.

Aufklärung

Junge Mädchen, die unsere Sprechstunde aufsuchen, haben viele Fragen. Auch wenn sie oft erfahren und aufgeklärt wirken, wissen sie vieles nicht. Kenntnisse der Anatomie und grundlegendes Wissen über den weiblichen Zyklus sind nicht vorhanden. Es ist an uns, dies herauszufinden und darüber zu sprechen. Viele Mädchen, ebenso wie ihre Mütter, wissen nicht, wie die Anatomie des Hymens beschaffen ist oder wo genau es zu finden ist. Sie haben unwahrscheinliche Vorstellungen vom Jungfernhäutchen und den damit verbundenen Traumata, zum Beispiel beim ersten Geschlechtsverkehr. Deshalb ist unsere Arbeit in dieser Hinsicht unerlässlich. Während in gewissen Kulturen eine Blutung beim ersten Mal sozusagen gefordert wird, um die Jungfräulichkeit zu beweisen, beruhige ich meine Patientinnen dahingehend, dass es nur in etwa 20% zu einer Verletzung des Hymens kommt, da dieses gut östrogenisiert und sehr elastisch erscheint und deshalb häufig ohne Trauma penetriert werden kann.

Damit die Mädchen ohne Angst ihr erstes Mal erleben können, müssen sie genau über ihren Zyklus und die Möglichkeiten einer Schwangerschaft, die sie ja verhindern sollen und wollen, informiert sein. Junge Mädchen sollen aber auch darüber informiert werden, dass die fruchtbare Phase einer Frau nicht ewig dauert und mit 35 Jahren wieder abnimmt.

In der Kontrazeptionsberatung, die wir alle täglich in unserer Praxis leis­ten, spielt das Kondom eine zentrale Rolle. Nicht unbedingt eine schwangerschaftsverhütende Rolle, jedoch im Verhüten der sexuell übertragbaren Krankheiten, die in jedem Gespräch Thema sein sollten. Erfreulicherweise ist es für viele eine Selbstverständlichkeit geworden, dennoch verlässt selten eine Jugendliche oder ein junges Pärchen meine Praxis ohne Kondommuster in der Hand.

Brust

In der kinder- und jugendgynäkologischen Sprechstunde stellen sich etwa 10–15% der Mädchen mit Auffälligkeiten der Brust vor. Es gilt, jedes Mädchen mit seinem Problem ernst zu nehmen und es hinsichtlich einer indizierten und gewünschten Diagnostik und Therapie altersgemäss zu beraten. Die Entwicklung der Persönlichkeit und des Selbstwertgefühls wird stark durch das äussere Erscheinungsbild der Brust als Geschlechtsmerkmal beeinflusst. Psychische Konfliktsituationen, beispielsweise ausgelöst durch Hänseleien infolge von Fehlbildungen, können zu sozialer Isolation der Mädchen führen. Brustveränderungen bzw. Entwicklungsstörungen im Jugendalter haben eine grosse Bedeutung für die Mädchen, denn sie kommen in einer Entwicklungsphase vor, in der das weibliche Selbstverständnis entscheidend geprägt wird.

Mammaveränderungen und -erkrankungen in der Adoleszenz betref­fen Infektionen, Mastodynie, Galak­tor­rhö, benigne Mammatumoren, traumatische Veränderungen, Infek­tionen wie die nonpuerperale Mas­­titis. Fehlbildungen sind Amastie/Athelie, Polymastie/Polythelie, Mammahyper- oder -hypoplasie, tubuläre Brust. Anders die Trichterbrust, mit welcher die Mädchen auch in der Jugendsprechstunde vorstellig werden, wenn sie nicht vorher erkannt und thoraxchirurgisch nach „Nuss“ korrigiert wurde (Abb. 1).



Chlamydieninfektion

Die Infektion mit Chlamydia trachomatis (CT) ist weltweit die am weitesten verbreitete sexuell übertragbare Krankheit mit der möglichen Konsequenz einer Sterilität, insbesondere bei jungen Mädchen und Frauen. Da ca. 75% der Infektionen klinisch unbemerkt verlaufen, wird der Schaden von den Betroffenen erst bemerkt, wenn der Kinderwunsch unerfüllt bleibt. Ein Fallbeispiel: Ein 16-jähriges Mädchen wurde mit persistierenden Schmerzen, einem grossen Unterbauchtumor und erhöhten Tumormarkern ins Spital eingeliefert. Umfassende differenzialdiagnostische Massnahmen zum Ausschluss eines malignen Ovarialtumors wurden veranlasst. Schlussendlich konnte die Diagnose einer Chlamydieneinfektion intraoperativ gestellt werden. Eine Pelvic Inflammatory Disease (PID) infolge einer Chlamydieninfektion bei jungen, sexuell aktiven Mädchen stellt eine nicht zu unterschätzende Gefahr dar (Abb. 2).



Dysmenorrhö

Die sogenannte Teenager-Dysmenorrhö kann bei ca. 60% der Mädchen in den ersten zwei Jahren nach der Menarche auftreten. Ursachen können schmerzhafte Kontraktionen des Uterus, Durchblutungsstörungen des Uterus, Lageanomalien oder psychovegetative Störungen sein. Klärende Gespräche über die Anatomie und die physiologischen Vorgänge im Körper können diffuse Ängste lindern. Pflanzliche Präparate wie Mönchspfeffer helfen meist effizient bei Regelschmerzen. Magnesiumpräparate wirken krampflösend, bei stärkeren Schmerzen können nichtsteroidale Antirheumatika, zuerst in einer Loading-, dann in einer Erhaltungsdosis verabreicht werden. Bei Mädchen, die eine Kontrazeption benötigen, ist die Pille das Mittel der Wahl. Sind die Schmerzen trotz der erwähnten Massnahmen invalidisierend, dies trifft auf etwa 15% der Jugendlichen zu, ist auch im Teenageralter an eine Endometriose zu denken, welcher in den letzten Jahren auch bei Jugendlichen vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt wurde.

Endokrinologie

Endokrinologische Fragestellungen werden interdisziplinär bearbeitet. Ausgeprägte Akne, Hirsutismus (Hyperandrogenämie), Adipositas und Oligomenorrhö weisen auf das polyzystische Ovarsyndrom hin. Verminderte Insulinresistenz und metabolisches Syndrom stellen komplexe internistische Situationen dar, die entsprechend angegangen werden müssen.

Fluor albus

Ein Vorzeichen und ein häufiges somatisches Problem vor der Menarche ist der Fluor albus, welcher für die Mädchen neu und störend ist. Ein Inkontinenzgefühl ist die häufige Folge, was die jungen Mädchen dann zum Gynäkologen/zur Gynäkologin führt. Die Leukorrhö ist physiologisch und Folge der durch die Östrogenisierung hervorgerufenen Absonderung der Vaginalschleimhaut.

Genetik

Genetische Abklärungen sind indiziert in Fällen einer primären Amenorrhö, wenn die Diagnose eines Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser-Syn­droms (MRKH) nicht eindeutig gestellt werden kann oder wenn aufgrund von anderen Symptomen ein Syndrom nicht ausgeschlossen werden kann, wie z.B. das Ullrich-Turner-Syndrom.

Aber auch bereits im Gebärsaal kann gelegentlich die Frage „Ist es ein Junge oder ein Mädchen?“ nicht eindeutig beantwortet werden. In diesen Fällen gilt es, durch eine interdisziplinäre, sachgerechte und sichere Beurteilung der anatomischen und funktionellen Gegebenheiten sowie der operativen und hormonellen Behandlungsmöglichkeiten die Geschlechtszugehörigkeit des Kindes zu ermitteln. Diese Beurteilung muss die Prognose über die Pubertätsentwick­lung ebenfalls berücksichtigen. Grundla­ge für diese Überlegungen ist die Kenntnis der normalen Sexualentwicklung.

Hymenalatresie

Nach wie vor mindestens einmal im Jahr haben wir es mit einer Hymenal­atresie zu tun, welche erst nach primärer Amenorrhö und zunehmenden monatelangen Bauchschmerzen diagnostiziert wird. Es gilt die Regel, dass eine gynäkologische Untersuchung/Inspektion zu erfolgen hat, wenn bei einem 15-jährigen Mädchen noch keine Menarche eingetreten ist. Ein abdominaler Ultraschall verschafft Klarheit, ob ein Uterus vorhanden ist oder nicht, es sich also allenfalls um ein Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser-Syndrom handeln könnte, welches bei ca. 1:4.000–1:5.000 Geburten auftritt und eine belastende Diagnose für die ganze Familie darstellt.

Die Therapie einer isolierten Hymenalatresie erfolgt durch Exzision des Hymens, wenn möglich vor der Menarche (Abb. 3).



Impfung gegen HPV

Die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs gehört inzwischen zum Alltag. In der Schweiz werden die Schülerinnen im Alter von 13 Jahren gleichzeitig mit der Hepatitis-Impfung gegen HPV geimpft. Nach wie vor wird bei den jugendlichen Patientinnen vor allem der quadrivalente Impfstoff eingesetzt. Innerhalb eines Jahres war die Wirkung gegen Genitalwarzen deutlich sichtbar und sie erweist sich auch nach 2 Jahren als beständig. In Studien konnte der Rückgang der Inzidenz von Genitalwarzen um 59% beobachtet werden, die Inzidenz von hochgradigen Läsionen der Zervix bei jungen Frauen bis 18 Jahre konnte um fast die Hälfte gesenkt werden. Eben­­so konnte ein 6 Jahre anhaltender Schutz nach Grundimpfung bei her­an­wachsenden Mädchen nachgewiesen werden.

Inzwischen wurden schon über 74 Millionen Dosen des quadrivalenten Impfstoffs weltweit verabreicht, die am meisten beschriebenen unerwünschten Wirkungen waren Reaktionen an der Injektionsstelle und Fieber. Die Empfehlungen lauten folgendermassen: Basisimpfung für Jugendliche zwischen 11 und 14 Jahren, Nachholimpfung im Alter von 15 bis 19 Jahren, individuell für Frauen zwischen 20 und 26 Jahren. Seit dem 1. Januar 2011 werden die Kosten der HPV-Impfung im Rahmen des kantonalen Programms für alle Frauen bis 26 Jahre über­nommen.

Kontrazeption

Die Wahl des richtigen Kontrazeptivums zusammen mit der jugendlichen Patientin ist gelegentlich eine Herausforderung, da heute Lifestylefaktoren neben Risikofaktoren eine Rolle spielen und man manchmal fast von der Qual der Wahl sprechen könnte. Die Pille als nach wie vor bekanntestes Verhütungsmittel gilt als sehr zuverlässig, bedarf aber einer täglichen Einnahme; heute stehen aber auch andere Methoden wie zum Beispiel das Pflaster oder der Verhütungsring zur Verfügung, an die nur wöchentlich oder sogar nur noch monatlich gedacht werden muss – allerdings exis­tiert bereits ein SMS-Service, der das Denken daran schon übernimmt. Das Verhütungsstäbchen (Implanon) wird im Bereich des Oberarms subkutan implantiert und verhütet zuverlässig für 3 Jahre. Auch eine Spirale ist eine für junge Mädchen geeignete Methode, die Einlage ist praktisch immer unproblematisch, bei entsprechender Vorinformation und einem Analgetikum p.o. vor Einlage. Bei der Wahl des Kontrazeptivums spielt die Zuverlässigkeit die grösste Rolle, es müssen gesundheitlicher Nutzen und gesundheitliche Risiken abgewogen werden, es muss gut verträglich und jederzeit reversibel sein. Der Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten soll auch eine zentrale Rolle ein­nehmen, deshalb muss auf die unverzichtbare zusätzliche Benutzung von Kondomen zwingend hingewiesen werden.

Lichen sclerosus

Der Lichen sclerosus muss vermutlich zu den Autoimmunerkrankungen gezählt werden. Er kommt gehäuft bei Patientinnen mit niedriger Östrogenproduktion vor, somit auch bei Mädchen in der hormonellen Ruheperiode. Ebenfalls ist eine Störung im Androgenstoffwechsel diskutiert worden, wodurch die Besserung des Lichens zu Beginn der Pubertät erklärt werden könnte. Jedoch haben lokale oder systemische Hormonpräparate keine Besserung gebracht, die Hypothese wurde zwischenzeitlich widerlegt.

Die Erkrankung kann bereits im 3. Lebensjahr beginnen, sie muss im Kindesalter von den Symptomen sexuellen Missbrauchs abgegrenzt werden, um unnötige Anschuldigungen zu vermeiden. Der Lichen äussert sich in der Genitalregion mit weissen, porzellanartigen Flecken. Die Haut ist verletzlich und neigt zu Einblutungen und Einreissen (z.B. durch Kratzen bei meist sehr starkem Juckreiz). Es kommt zu einer Vermehrung des Bindegewebes und im Verlauf ist eine Schrumpfung der betroffenen Strukturen möglich. Der Lichen kann durch mechanische Manipulation getriggert werden, d.h. Kratzen, Trauma (sexueller Missbrauch?).

Im Kindesalter wird meist auf eine diagnostische Hautbiopsie verzichtet, da die Diagnose praktisch immer eindeutig ist und die Krankheit auch auf die lokale Steroidtherapie (Dermovate) oder tacrolimushaltige Cremes (Protopic) gut anspricht. Differenzial­diagnostisch muss an eine Morphea und ein vulväres Pemphigoid gedacht werden.

MRKH

Das Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser-Syndrom kommt wie schon erwähnt mit einer Häufigkeit von 1:4.000–1:5.000 Geburten vor. Es ist gekennzeichnet durch die komplette oder teilweise Agenesie von Uterus und Vagina. Der Chromosomensatz ist unauffällig und die Ovarien funktionieren normal, was auch die normale Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale erklärt. Das MRKH ist die zweithäufigste Ursache einer primären Amenorrhö. Eine Vergesellschaftung mit renalen (40%) oder skelettalen Fehlbildungen (10–12%) oder mit Störungen des Gehörs ist möglich und muss gesucht werden. Eine Therapieoption stellt die Neovagina nach Sheares dar.

Neovagina nach Sheares

Dies ist die Methode, welche am Inselspital in Bern bevorzugt durchgeführt wird. Das Ziel ist die Bildung eines Vaginalkanals von adäquater Weite und Länge, um normalen Geschlechtsverkehr zu ermöglichen. Diese Methode erlaubt es, ohne Spezialinstrumente, sicher und effektiv, somit auch kostengünstig eine Neovagina zu bilden. Die Überreste der Müller’schen Gänge werden schrittweise mit Hegarstiften dilatiert, bis die gewünschte Länge und Weite der Vagina erreicht ist. Eine Vaginal­prothese muss dann jedoch postoperativ getragen werden. Andere Me­thoden sind die laparoskopische Neo­vagina mittels Koloninterponat, welche ebenfalls in Bern durchgeführt wird, oder die Neovagina nach Vecchietti.

Opfer sexueller Gewalt

In Fällen, in denen der Verdacht auf sexuellen Missbrauch besteht oder dieser sogar gesichert ist, hat eine professionelle Untersuchung zu erfolgen, im Idealfall durch erfahrene Kinder- und JugendgynäkologInnen in Gegenwart einer/eines RechtsmedizinerIn. Die Untersuchung kann so nicht traumatisierend erfolgen und sogar therapeutisch wirken – „du bist in Ordnung“. Es sind spezielle Kits vorhanden zur Spurensicherung und allenfalls zur Kleiderasservation. Es besteht ein Recht auf Spurensicherung ohne Anzeigepflicht. Ergänzende Untersuchungen stellen bakteriologische Abstriche (Gonokokken, Chlamydien), serologische Untersuchungen (Hepatitis, HIV) und gegebenenfalls ein Schwangerschaftstest dar.

Pubertät

Wahrend der Pubertät finden dramatische Veränderungen im ganzen Körper über eine sehr kurze Zeit statt, die Jugendlichen erfahren eine veränderte Wahrnehmung der Umwelt in Bezug auf ihre eigene Person und das Gehirn befindet sich im Ausnahmezustand. Eine Herausforderung in der Sprechstunde.

Rheumatologie

Es gibt eine Reihe von rheumatologischen Krankheitsbildern, welche sich im Bereich der Genitalregion äussern können und somit in der kinder- und jugendgynäkologischen Sprechstunde nicht selten sind: Lichen ruber planus, Pyoderma gangraenosum, M. Reiter, M. Behçet, M. Crohn und autoimmunbullöse Dermatosen. Bei unklaren genitalen Ulzera sollte daran gedacht werden.

Sexualaufklärung

Nach der Mutter, der besten Freundin/dem besten Freund, der Lehrerin/dem Lehrer, anderen Mädchen kommt der Ärztin/dem Arzt eine wichtige Rolle bei der Sexualaufklärung von Jugendlichen zu. Die anderen Familienmitglieder stehen laut Untersuchungen an letzter Stelle.

Teenager-Schwangerschaft

Pro 1.000 Jugendliche im Alter von 15–19 Jahren werden jährlich in der Schweiz ca. 5 Abbrüche durchgeführt. Diese Zahlen sind in den letzten Jahren konstant geblieben und niedrig im Vergleich zu anderen Ländern. Abbrüche bei Mädchen unter 16 Jahren kommen in weniger als 1% vor.

3,1/1.000 Geburten bei 15- bis 19-Jährigen waren 2007 zu verzeichnen. Geburten vor dem 15. Lebensjahr sind selten und die Zahlen sinken, obwohl gelegentlich durch die Medien ein anderer Eindruck entsteht. Statistisch besteht eine Korrelation zwischen Adoleszentenschwangerschaft, Armut, niedrigem Ausbildungsstatus und Instabilität der Familie in Bezug auf den Wohnort. Eine Schwangerschaft in der Adoleszenz weist in Westeuropa bei adäquater Betreuung nur geringe Risiken auf. Dazu gehören die Anämie sowie die leicht erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate.

Ulkus, vulvär

Genitale Ulzera können als Symptom von sexuell übertragenen Krankheiten auftreten. Dazu gehören Herpes genitalis, Ulcus molle, Syphilis. Auch Autoimmunerkrankungen können im Genitalbereich zu ulzerösen Läsionen führen: M. Behcet, M. Crohn. Findet man keine Ursache, muss an ein Ulcus acutum gedacht werden, welches wie auch die anderen erwähnten Läsionen mit Steroiden, gegebenenfalls auch systemisch therapiert werden muss (Abb. 4).



XY Disorders of Sexual Development

Die zur Entwicklung der Geschlechts­identität beitragenden Faktoren sind weder als allein angeboren noch als erworben anzusehen, sondern vielmehr als Resultat verschiedener Einflüsse. Störungen der sexuellen Differenzierung können zu jedem Zeitpunkt der Entwicklung vorkommen und hinsichtlich Art, Ausmass und Zeitpunkt erheblich variieren. Das adrenogenitale Syndrom bewirkt eine Virilisierung des äusseren Genitales bei normalem innerem Genitale, wobei das klinische Spektrum der Androgenresistenz vom komplett weiblichen Phänotyp bis zum äusserlich unauffälligen, aber infertilen Mann reicht.

Zyklus oder Zahntechnik

Der Zyklus der Frau sollte wohl bekannt sein, nicht aber, dass ein zahntechnisches Labor in Deutschland für unsere MRKH-Patientinnen genau angepasste Vaginalprothesen in der Wunschfarbe herstellt (Abb. 5).




Ich hoffe, Ihr Interesse an der Kinder-und Jugendgynäkologie etwas geweckt zu haben.



Autorin:
Dr. med. Irène Dingeldein
Fachärztin FMH für
Gynäkologie und Geburtshilfe,
Kinder- u. Jugendgynäkologie
Klinik Engeried,
Längmatt 32, 3280 Murten
Leiterin Kinder- und Jugendgynäkologische Sprechstunde Inselspital Bern
E-Mail: i.dingeldein@gmx.ch

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