Hämatologie & Onkologie

Nachsorge bei Mamma-Ca – ist weniger mehr?

Nachsorge ist ein wichtiger Bestandteil unserer täglichen Arbeit. Die Sorge um unsere Patientinnen kann nicht zu Ende sein mit einer gelungenen Operation oder einer abgeschlossenen Chemotherapie. Im Mittelpunkt steht die Patientin mit ihren Sorgen und Ängsten. Nachsorge kann nur dann zielorientiert und damit effizient sein, wenn wir uns darüber im Klaren sind, welche Ziele wir erreichen wollen.

In Österreich erkranken pro Jahr etwa 4.570 Frauen an Brustkrebs, das entspricht einer altersstandardisierten Rate von 34,9 pro 100.000 Frauen (Statistik Austria, Österreichisches Krebsregister, Stand 8; September 2010). Die steigende Inzidenz des Mammakarzinoms hat jedoch nicht zu höheren Mortalitätsraten geführt. Durch Verbesserungen der therapeutischen Möglichkeiten ist es gelungen, die Mortalitätsrate in den letzten 20 Jahren deutlich zu senken. Die altersstandardisierte Rate ist von 23,3 (1983) auf 16,7 (2008) pro 100.000 Frauen gesunken. Das 5-Jahres-Überleben nach Brustkrebs liegt in Österreich bei 80%. Das mediane Überleben nach Brustkrebs beträgt 15,6 Jahre (Scottish Health Statistics, Information 2010). Die jährliche Rezidivrate liegt bei 1–2%. Die Gruppe der Patientinnen, die einer Nachsorge unterzogen werden, wird immer größer, sie hat eine relativ günstige Prognose und daher eine vergleichsweise lange Überlebensdauer bei einer gleichzeitig niedrigen jährlichen Rezidivrate.

Ziele der Nachsorge

1. Lokalrezidiv, axilläres Rezidiv, kont­ralaterales Rezidiv, Fernmetastasen
2. Qualitätskontrolle
3. Nebenwirkungen der Therapie
4. Psychosoziale Aspekte
5. Begleitung der Patientin

Das wichtigste Ziel von Nachsorge ist eine Früherkennung von Rezidiven jeder Art (Lokalrezidiv, axilläres Rezidiv, kontralaterales Rezidiv, Fernmetastasen). Auf diese Weise erhalten wir eine objektivierbare Qualitätskontrolle der Behandlung von Brustkrebs. Darüber hinaus bedeutet Qualitätskontrolle, das kosmetische Ergebnis nach der Operation wegen eines Mammakarzinoms zu bewerten. Jede Nachbehandlung hat Nebenwirkungen, die nur dann erfasst und therapiert werden können, wenn wir bei unseren Patientinnen eine entsprechende Nachsorge durchführen. Die regelmäßigen Kontakte im Rahmen der Nachsorge erlauben es, psychosoziale Aspekte zu sehen und darauf zu reagieren. Im besten Fall können wir mit einer geeigneten Form der Nachsorge unsere Patientinnen nach der Diagnose Brustkrebs menschlich und fachlich kompetent begleiten.

Studienlage zur Nachsorge

Es gibt nur wenige Studien, die den Wert einer konsequent durchgeführ­ten Nach­sorge im Sinne der Früherkennung von Rezidiven beurteilen. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2009 wurden 13 Studien mit insgesamt 2.263 Patientinnen zusammengefasst.[1] Es wurde der Einfluss von Früherkennung auf die Gesamtmortalität untersucht. Früherkennung führte zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität um 17–28% (HR: 1,68; 95% CI: 1,48–1,91). In absoluten Zahlen könnten 5–8 Todesfälle pro 1.000 Brustkrebspatientinnen mit einem Routine-Follow-up über 10 Jahre vermieden werden. Eine weitere Metaanalyse[2] aus dem Jahr 2004 an 5.045 Patientinnen aus 12 Studien konnte zeigen, dass nur 40% aller Lokalrezidive bei asymptomatischen Fällen während einer Routinevisite entdeckt wurden. Somit werden mehr als die Hälfte aller Lokalrezidive von den Frauen selbst entdeckt. Es gibt keine Studien zur optimalen Dauer von Nachsorge. Die Empfehlungen der verschiedenen Organisationen sind äußerst unterschiedlich und reichen von 1 Jahr bis zu lebenslang. Im Licht der niedrigen jährlichen Rezidivrate bei langer Überlebensdauer ist die optimale Nachsorgedauer offen. Da es immer mehr Studien mit einer Therapiedauer über 5 Jahre hinaus gibt, wird sich mit Sicherheit auch die Frage nach der Dauer der Nachsorge weit über die 5-Jahres-Grenze hinaus bewegen.

Aktuelle Leitlinien zur Nachsorge

ASCO-Guidelines (Tab. 1): Die American Society of Clinical Oncology hat 2006 ein Update verfasst.[4] Darin werden klinische Kontrollen in vierteljährlichen Abständen in den ersten beiden Jahren, ab dem 3. Jahr halbjährliche und ab dem 5. Jahr jährliche Kontrollen empfohlen. Zusätzlich sollte einmal pro Jahr eine Mammografie durchgeführt werden, begleitet von regelmäßiger Selbstabtastung der Brust und jährlichen gynäkologischen Kontrollen. Radiologische Zusatzmethoden wie Ultraschall der Leber, Thoraxröntgen oder CT von Thorax und Abdomen werden nicht empfohlen. Eine Kontrolle der Tumormarker wie CEA und CA 15-3 wird ebenfalls nicht empfohlen. Im St. Gallen Consensus war zuletzt 2007 die Rede von Empfehlungen für eine kontrollierte Nachsorge. Die Richtlinien entsprechen den ASCO-Guidelines 2006.[3] Auch die österreichischen Empfehlungen der verschiedenen Gesellschaften beruhen weitgehend auf den Grundlagen der ASCO-Guidelines. Ein wesentlicher Unterschied ist jedoch die Differenzierung zwischen Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko und solchen mit erhöhtem Rezidivrisiko (Tab. 2, 3, 4). ÖGS, AGO und OEGGG unterscheiden die beiden Risikogruppen nicht in Bezug auf die Intervalle der Nachsorge, diese sind für alle gleich, mit 3 Monaten in den ers­ten beiden Jahren, 6 Monaten bis zum 5. Jahr und danach jährlich. Nur in der Gruppe mit hohem Rezidivrisiko (lt. St. Gallen) wird bis zum 5. Jahr ein jährliches CT von Thorax und Abdomen empfohlen. ACO-ASSO unterscheidet die beiden Risikogruppen sowohl in Bezug auf die Intervalle der Nachsorge als auch in Bezug auf die Durchführung von CTs des Thorax und Abdomens sowie Tumormarkerkontrollen (Tab. 3 und 4). Die Kosten der Nachsorge hängen von den Intervallen der Kontrollen ab. In einer Untersuchung von Kokko et al[5] konnte gezeigt werden, dass 3- vs. 6-monatliche Kontrollen bis zu 2,2-mal so viel kosten, das Überleben jedoch nicht verbessern. Unkontrollierte Nachsorge kostet bis zu 3,6-mal mehr als leitliniengerechte Kontrollen.[6]

Referenzen:

[1] Lu WL et al: Impact on survival of early detection of isolated breast recurrences after the primary treatment for breast cancer: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2009;114(3): 403-12

[2] de Bock GH et al: Effectiveness of routine visits and routine tests in detecting isolated locoregional recurrences after treatment for early-stage invasive breast cancer: a meta-analysis and systematic review. J Clin Oncol 2004; 22(19): 4010-8

[3] Goldhirsch A et al: Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007; 18(7): 1133-44

[4] Khatcheressian JL et al: American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006; 24(31): 5091-7

[5] Kokko R et al: Follow-up cost of breast cancer patients with localized disease after primary treatment: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2005; 93(3): 255-60

[6] Mille D et al: Economic impact of harmonizing medical practices: compliance with clinical practice guidelines in the follow-up of breast cancer in a French Comprehensive Cancer Center. J Clin Oncol 2000; 18(8): 1718-24

Autorin:
Univ.-Prof. Dr. Susanne Taucher
Univ.-Klinik für Frauenheilkunde
Anichstraße 35, 6020 Innsbruck
E-Mail: susanne.taucher@i-med.ac.at

 

Noch keine Bewertungen vorhanden
Letztes Update:27 März, 2012 - 19:33